Por el Dr. Mario Sebastiani
Ante este tipo de preguntas siempre queremos una respuesta dicotómica que nos resuelva el dilema. Hagámoslo bien sencillo…por esto o por esto otro. Por sí o por no, por blanco o por negro. Sin vueltas. Pero elanálisis de la tendencia de la operación cesárea es de una complejidad tan variopinta que no es razonable buscar tener una respuesta única. Por ello este no es un relato científico sino, más bien, un relato anecdotario sobre las opiniones y tendenciasa las que fue sometida esta cirugía en los 45 años en los que estuve y estoy relacionado con la obstetricia. Pero empecemos antes; por ejemplo, cuando yo nací.
Década del 50`
En el año 1951 no había operaciones cesáreas, a lo cual a mi madre no le dieron opciones ni las pidió. Era parto vaginal o era un parto vaginal; con resultados que iban desde recién nacido vivo o recién nacido muerto, neurológicamente bien o neurológicamente mal. Cuando no hay opciones, las cosas son más sencillas de definir. Pero no por ello mejores.
Década del 80`
De la década del cincuenta hago un salto de 25 o 30 años y ya me encuentro en mis inicios en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Ya en ese entonces la cesárea ingresaba en el terreno de las interpretaciones y de las discusiones, por momentos, muy acaloradas, al igual que hoy. En la estética de esos años, la operación cesárea se limitaba a la solución de un parto que no podía lograrse, sea por salud fetal o por falta de progresión luego de varias horas de espera si el feto lo permitía. El monitoreo fetal junto al liquido amniótico meconial en sus distintas coloraciones y espesores, eran las únicas estrategias de control de la salud fetal durante el trabajo de parto. La incidencia de infecciones de esta cirugía como así de los partos espontáneos o instrumentales,era muy alta habida cuenta que se suturaba con linos o catgut extraídos de una batea donde sobrenadaban en algún desinfectante. La cesárea raramente era electiva y siempre se realizaba luego de muchos tactos vaginales en úteros con bolsas rotas en trabajos de partos de varias horas. Abstenerse de hacer una cesárea era también una estrategia preventiva de las infecciones.
El abandono del parto instrumental
Pero a los pocos años comienzan las discusiones por el aumento de la operación cesárea que era una intervención que empañaba el arte obstétrico definido quizás como un arte de paciencia, de espera, o de la virtuosa o no, aplicación de un fórceps. Los obstetras se jerarquizaban de acuerdo a si hacían muchos o pocos fórceps y mucho dependía del lugar en el que se hubieran formado. Las mujeres empiezan a dar su opinión o sus temores sobre esta instrumentalidad de nacimiento. Esto ponía en vilo al ADN obstétrico que por primera vez se ve forzado a modificar sus actitudes.
La epidemia de cesáreas
En década del 90` hace su aparición la bioética, que entre sus discursos relacionados con el arte obstétrico advierte lo inadecuado del fórceps docente y anuncia la llegada del más problemático de los principios de la bioética, como es la autonomía.Si no había fórceps docente no había como formarse en esta estrategia y como resultado cae la incidencia de partos instrumentales a manos del fórceps o de la ventosa. La consecuencia es claramente el incremento en la cantidad de cesáreas. En estos años es donde la cesárea es advertida como una “epidemia” como si fuera una enfermedad infecciosa en la que los agentes mórbidos eran los propios obstetras. Inclusive, para algunos, era una estrategia importada de Brasil, pero con una diferencia social marcada. La incidencia era similar para ricas y pobres, mientras que en el resto del mundo solo se observaba el incremento de cesáreas en las mujeres más acomodadas o en las clínicas privadas. Al igual que hoy los países nórdicos de Europa eran ejemplo de bajas tasas de cesárea. Para algunos, nosotros, los latinoamericanos habíamos perdido el respeto por su santidad el parto “natural” o la vía de parto vaginal. De ahí surgieron varios trabajos de destacados investigadores, incluso nacionales, que plantearon la necesidad de mantener la incidencia de operaciones cesáreas en el 15% puesto que así lo había definido la OMS. Este 15%, del que todos descreían, menos los que publicaban trabajos, surgía de una reunión de “expertos” en la que definieron en una mesa que toda incidencia por encima era producto de una mala calidad en la atención del nacimiento.Paralelamente surgía la medicina basada en la evidencia, que denostaba la opinión de los expertos, pero igual se abrazó como un nirvana la cifra del 15%. Inclusive se acuño un eslogan muy atractivo y cuestionador para obstetras, obstétricas, feminismo y los medios de comunicación: “la cesárea innecesaria”.
Parto en cesárea anterior
La cronología puede no ser la adecuada, pero se aproxima bastante a la realidad. A continuación, y como las cesáreas seguían aumentando, había que trabajar con los partos en mujeres que habían tenido una cesárea anterior. El riesgo en cesárea anterior claramente es la ruptura del útero, situación que vi con cierta frecuencia y, a veces, con resultados catastróficos para la vida del recién nacido o del feto, y para la integridad del útero. No importa ni importó ese riesgo. El mantra del parto “natural” mejor que la cesárea existe y como tal los riesgosdeben someterse al mandato natural. Habría que contar alguna vez las veces que SOGIBA en sus congresos o reuniones establecía simposios o conferencias o charlas en disenso sobre si parto sí o no en cesárea anterior o si la mujer podía elegir una determinada forma de terminación de su embarazo. En estas reuniones se invitaba a eticistas para que reflexionaran sobre la autonomía de las personas. Como tampoco dio resultado este mandato, entonces a los obstetras había que corregirlos con una segunda opinión. Si alguien quería operar en medio de un trabajo de parto debía indicar los motivos a un profesional que diera su segunda opinión. Voy a ser breve; esta estrategia duró lo que dura un suspiro por ser totalmente impracticable en la mayoría de las maternidades. Forzar a una mujer o darle una información incorrecta y sesgada sobre un parto en cesárea anterior debiera considerarse un evento relacionado con la violencia obstétrica.
La autonomía de las gestantes
Ni qué hablar si una mujer luego de uno o varios partos anteriores vaginales, solicitaba una cesárea electiva para poder efectuar una ligadura tubaria; tanto ella como el obstetra que accediera debían ser punidos moralmente. Nuevamente la discusión se tiñó de autonomía, pero con límites, dado que se empezó a dudar si una mujer podía inmiscuirse en la forma de terminación de su embarazo sin tener los conocimientos sobre lo que son los partos o las cesáreas. En aquellos tiempos se interpretaba a la operación cesárea como una cirugía mayor. Hoy son pocos los profesionales que utilizan esa definición y la discusión no pasa por ese costado quirúrgico. Es así como durante años se establece la controversia en cuanto a si se pueden hacer cesáreas a pedido y si la mujer está en condiciones de elegir lo que no conoce. La cesárea sin indicación obstétrica precisa se sienta en el banquillo de los acusados.
Los partos “naturales” domiciliarios y sin intervención
Creo que la utilización de la palabra natural ha sido una de las causas de todas estas visiones sesgadas que tiene la atención del nacimiento. Dar por sentado que lo natural es mejor que lo artificial es por lo menos, tendencioso e inapropiado.
Nuevamente y para corregir a los obstetras, vuelve al ruedo la discusión sobre la oportunidad de los partos domiciliarios. Esta discusión aún existe y es probable que haya servido para disminuir la operación cesárea en un colectivo muy pequeño de embarazadas. Por hasta ahora nadie ha demostrado que sea mejor, o en todo caso, todos la series muestranun riesgo mayor para la salud de la madre y la del feto.Y por último en la actualidad se promociona el parto sin intervención externa para que el mismo se desarrolle de manera espontánea y la mujer sienta una pertenencia mayor al sentido femenino o se acerque lo más posible al parto animal. En tanto y cuanto los riesgos sean controlados, no veo porqué no puedan realizarse este tipo de nacimientos. Sin embargo, esta modalidad no es de por sí solo buena y se requiere de infraestructura y personal altamente calificado. Extrapolar estas estrategias a los setecientos mil nacimientos en la Argentina es casi impracticable al día de hoy.
Uno podría pensar que la mayoría de las mujeres está de acuerdo con esta estrategia, pero, como es lógico de pensar, no es así. A punto tal que la que elige una operación cesárea programada, por comodidad, miedo al nacimiento o porqué su marido se va de viaje por trabajo es considerada una hereje, así como el obstetra que lo acepta, se convierte en un villano.
No hay conclusiones sencillas
Es probable que a esta altura varios lectores estarán de acuerdo o en desacuerdo con lo relatado, pero seguramente muchos han encontrado otros motivos por los cuales la operación cesárea sigue aumentando (omití la medicina defensiva y la irrupción de la uro ginecología con sus miradas sobre el parto vaginal y el piso pelviano).
Me preocupa sin embargo que nuestros propios colegas, no defiendan a la operación cesárea como una buena manera de nacer frente a trabajos de parto que muestran dificultades o que auguran un expulsivo peligroso.
Uno quisiera simplificar y tener una respuesta a si es mejor el parto que la cesárea. Para ello he expuesto en distintas reuniones y congresos internacionales (FIGO) la necesidad de realizar una investigación aleatorizada, donde en una rama se ubicarán las mujeres con un intento de parto y en la otra, las mujeres con una cesárea electiva. La mayoría de los profesionales e investigadores estuvieron de acuerdo con la propuesta, pero siempre se esgrimió, como una auto censura, que era un trabajo de investigación que no hubiera logrado el respaldo de un comité de bioética. Curiosa mirada desde lo ético y lo antiético que me resulta incomprensible.
Pero ya a esta altura creo que el motivo real es que, si el resultado fuera que la cesárea es mejor que el parto, la OMS así como los distintos países no podrían ofertar cesáreas seguras en todo los territorios, y esto sí que sería un verdadero problema político y de equidad.
El 15% ha muerto
Es probable que muchos critiquen mi falta de rigurosidad científica en plantear este problema. Pero en realidad he querido hacer un trabajo anecdotario y no científico (no estoy preparado para la investigación rigurosa de un análisis tan dificultoso) para comprender la complejidad de la operación cesárea y su incremento sistemático.
Por suerte para las mujeres y sus hijos, y no para los mesiánicos, la OMS ha dejado de lado su inconsistente incidencia de 15% para manifestarse en favor de que se ofrezca tanto el parto como la cesárea a las embarazadas con sus riesgos conocidos y particulares para cada caso.De la misma manera el Reino Unido pide a sus hospitales que no esgriman la incidencia de cesárea como un estándar de cuidado perinatal. Después de tantos años de eslogan infructuosos, es una apertura interesante y honesta. Al fin y al cabo, nadie ha podido decir que una incidencia de cesárea es mejor que la otra.
La micro biota vaginal está siendo estudiada y esgrimida como una necesidad a futuro del recién nacido. Veremos que protagonismo logra tener en el tiempo. Por las anteriores experiencias dudo que mueva el fiel de la balanza.
Por lo tanto y a mi entender, el nacimiento, por lo mucho que está en juego, debiera resolverse con un parto sencillo o una operación cesárea. Lamentablemente la manipulación del nacimiento no es por falta de conocimiento científico, sino por un manejo deliberado del desconocimiento en favor de ideologías personales.
Mario Sebastiani
Doctor en Medicina
División Tocoginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires
https://www.nice.org.uk/guidance/ng192/chapter/Recommendations#planned-caesarean-birth)
